INDEX autonomie

 

 *    *    *

 

 Over Professionaliteit en Autonomie
"De beperking van de autonomie van de arts is niet iets van vandaag of gisteren – dat proces is al veel langer gaande en ik vind dat een goede zaak." (H. Hoogervorst, 30 november 2005)

Psychiaters en psychotherapeuten ("psychen") zijn gekwalificeerde specialisten. Op postdoctoraal niveau zijn zij opgeleid en in (leer)therapie geweest. Ook formeel zijn zij geschikt bevonden om zelfstandig hun werk te doen. Zij zijn geheimdragers en oefenen een vertrouwensberoep uit.

 

Psychotherapeuten en psychiaters zijn professionals. Een kenmerk van professionals is dat zij gekwalificeerd zijn om op eigen kompas, in overleg met hun patiënten, tot beslissingen te komen. Professionals zijn autonoom. DeVrijePsych vindt dat dit zo moet blijven. 


De gezondheidszorg is een organisatorisch en financieel (verzekerings)systeem waarin het grootste deel van de geneeskunde, waaronder de psychotherapie, wordt uitgeoefend.

 

Tot ongeveer vijfentwintig jaar geleden werd praktisch niet getornd aan de zelfstandigheid in de beroepsuitoefening van de gezondheidsprofessionals. De verzekeraars beperkten zich grotendeels tot verzekeren, de ziekenhuiseconoom was hoofd van de administratie, de overheid keek (na 1945) toe. Dokters maakten op alle niveaus de dienst uit.

 

Sinds midden jaren '80 is sprake van sterke machtsuitbreiding van oorspronkelijk voorwaardenscheppende functionarissen en instanties. Gefuseerde verzekeraars en ziekenfondsen gingen hun positie van betaalmeesters uitbuiten. Tweede Kamer-voorzitter Dolman (PvdA) markeerde de verandering in het politieke en staatsambtelijke denken over de gezondheidszorg met de woorden "de gezondheidszorg is te belangrijk om aan artsen over te laten". De geneesheer-directeur verdween uit de ziekenhuizen en andere gezondheidszorgvoorzieningen. Artsen werden bestuurlijk ondergesneeuwd door niet-medische managers. Hun beroepsmatige autonomie bleef echter lange tijd intact.

 

Deze ontwikkeling heeft haar dieptepunt bereikt in de Zorgverzekeringswet en aanverwante wet- en regelgeving. Aan de zorgverzekeraars wordt de "regie" over de gezondheidszorg toegekend. De beroepsmatige autonomie staat nu wel op het punt om fundamenteel aangetast te worden.
Verzekeraars zijn grotendeels op winst gerichte ondernemingen. Dit betekent dat zij ertoe neigen (premie)inkomsten te maximaliseren en (zorg)uitgaven te minimaliseren. Psychiatrische en psychotherapeutische professionals genereren zorguitgaven. Dit betekent dat verzekeraars winst kunnen maken door het handelen van gezondheidsprofessionals te sturen in de zin van te beperken. Noodzakelijke voorwaarde hiertoe is een gedetailleerd inzicht in de handelingen van de professionals. Door middel van informatietechnologie is dit mogelijk.


De overheid heeft aan de zorgverzekeraars wettelijke instrumenten toebedeeld waarmee de sturing van de handelingen van gezondheidsprofessionals gerealiseerd kan worden. Onder quasi-welluidende aanduidingen als "transparantie" en "verantwoording afleggen" en met de stok van contractuitsluiting achter de deur worden zij via informatietechnologie en Diagnose Behandel Combinaties gedwongen gedetailleerd te openbaren wat in hun spreekkamers plaatsvindt. In hoeverre het medisch beroepsgeheim en de privacy der patiënten wordt opgeofferd blijft duister in de gecompliceerde regelgeving die hierover lopend gepubliceerd wordt.

 

Het is betreurenswaardig dat de beroepsverenigingen van psychiaters en psychotherapeuten zich tegen deze ontwikkelingen niet verzet hebben.

 

Fundamenteel is aan de orde of psychiaters en psychotherapeuten willen toelaten dat eigen sturing van hun handelen ontnomen wordt, en vervangen wordt door sturing op basis van vreemde belangen zoals (onder meer) het winststreven van verzekeraars. Wilt u uw autonomie laten ontnemen, en daarmee uw professionaliteit? Wilt u zich laten reduceren tot uitvoerder van de aanwijzingen van anderen?



De website DeVrijePsych (www.devrijepsych.nl) wordt gemaakt door psychiaters en psychotherapeuten die vrij willen blijven. Vrij van horigheid aan overheid en verzekeraars. Vrij om eigen therapeutische beslissingen te nemen. Vrij om het zwijgen te bewaren over wat in de spreekkamer wordt toevertrouwd. Vrij om patiënten naar eigen beste weten te behandelen.

Wat kunt u doen?
U kunt alleen of met bevriende collega's uw standpunt bepalen.
U kunt uw vragen, kritiek of steunbetuiging sturen naar info@devrijepsych.nl.
U kunt uw mening over het beleid van uw beroepsverenigingen alleen of samen met anderen kenbaar maken.
U kunt met uw patiënten de moeilijkheden bespreken.
U kunt weigeren aan de DBCdering mee te werken, en wanneer u zich hiertoe toch uit economische motieven gedwongen voelt zoveel als mogelijk blijven tegenwerken.
U kunt vragen dat patiënten zelf betalen. 

 

Laat u niet ont-autonomiseren, weiger uw professionele graf te graven!

Kaspar Mengelberg 

*   *    *

 

Over autonomie, murwlullerij en onbegrijpelijkheden


Murwlullerij is een veel voorkomend en schadelijk fenomeen. Het gaat hierbij om (al dan niet gevraagde) herhaalde onbegrijpelijke
boodschappen van (onder meer) bureaucratenzijde over voor het slachtoffer belangrijke onderwerpen. Murwlullerij is een moderne
overheersingstechniek die zijn kracht ontleend aan herhaling en kan leiden tot een passieve non-adaptatie van het slachtoffer.

Bij ongevraagde murwlullerij heeft de luller aan zijn (door regels opgelegde) verplichting voldaan een beslissing "toegelicht " te
hebben. Het is de bedoeling dat de belulde zich geïntimideerd in zijn schulp terugtrekt, het (op zich juiste) idee krijgt dat zijn onbegrip berust op (in zijn beleving beschamend) gebrek aan achtergrondkennis, en er dus het zwijgen toe doet. Exit probleem.

Hetzelfde doet zich voor bij een gevraagde onbegrijpelijke toelichting op een besluit. Wederom voldoet de luller aan zijn formele verplichting antwoord op de vraag gegeven te hebben. De zaak zit hier echter gecompliceerder. Belulde stelt een vraag en moet daarin dus enige moeite geïnvesteerd hebben. Een onbegrijpelijk antwoord is onaangenaam, en dit wekt woede. Anderzijds kan het onbegrip, in analogie met de ongevraagde lullerij, schaamtegevoelens wekken en, wellicht belangrijker, sluimerende incompetentiebelevenissen bij de belulde wekken. Woede geeft een aanzet tot handeling, schaamte en incompetentiebelevenis brengen tot passiviteit. Wat gebeurt is uitkomst van deze dynamiek, zo je wilt conflict. Murwlullerij is het resultaat van herhaalde lullerij, waardoor de aan de orde zijnde affecten in de loop der tijd kunnen uitdoven.
Eindresultaat: de belulde zwijgt en exit probleem.

Het volgende als voorbeeld van ongevraagde murwlullerij: In de Specialistenbrief van de LSV (voorganger van de Orde van Medische Specialisten) juli/augustus 1995, 21e jaargang nr 4, stond:

"Uit een brief van 26 april 1995 van minister Borst bleek dat VWS ten aanzien van de mutatiesystematiek van mening was dat de gewichten en waarden van de FB-parameters volledig zouden kunnen worden geënt op de lokale situatie. Dit, in tegenstelling tot een circulaire van het COTG van 20 april 1995, waarin een mutatiesystematiek in het vooruitzicht werd gesteld waarbij de drie FB-parameters en de onderlinge gewichten als landelijk gemiddelde door het COTG zouden worden bepaald en vervolgens normatief voor de lokale mutaties zouden gelden."

Wat doet een (materieel en op dit gebied ook immaterieel) arme boerenpsychiater hiermee? Mentaal afhaken? Wellicht is sprake van acute denial. Zij die dit niet direct doen kunnen de volgende complexe affecten beleven: schaamte over incompetentie, daarmee verbonden gereactiveerde narcistische problematiek en woede. Cognitieve inputs bepalen de context. Wanneer de belulde boerenpsychiater zich ten volle realiseert dat zijn inkomen, dus de stand van zijn bankrekening respectievelijk zijn uitgavenniveau, tegen de achtergrond van dit soort van onbegrijpelijkheden bepaald wordt zullen de relevante affecten sterker zijn.

Nogmaals, of de belulde tot handeling, i.c. nadere vraagstelling, overgaat (met potentieel althans de kans op begrip over de realiteit en dus richtlijn voor zinvol ingrijpen) of passief blijft hangt af van de kwantitatieve verhoudingen van de conflicterende affecten.

Over remmende affecten.
Veel is over het ingewikkelde concept narcisme geschreven.
Het beste wat ik ken is van Annie Reich: Pathologic Forms of Self-Esteem Regulation (Psychoanal. St. Child. vol XV, 1960). Het belangrijke van haar verhandeling vind ik dat narcisme of narcistische problematiek als een proces wordt beschreven. Dit blijkt al uit de titel: self-esteem regulation.

Schaamte zit in dezelfde hoek. Mijn dierbare vroegere leermeester Louis Tas zei dat de beschaamde empathie met zichzelf verliest. Iemand die zich voor zijn gebrek aan kennis schaamt krijgt een beetje een hekel aan zichzelf.

Over stimulerende affecten.
Wellicht minder ingewikkeld maar temeer (ook maatschappelijk) belangrijk is de regulatie van het woedeaffect. Davanloo heeft hierover belangrijke dingen gezegd. De meeste individuen in onze cultuur zijn min of meer sterk geremd in hun kwaadheidshuishouding.
Dus ook de meeste psychiaters. Opvoeding in de slechte zin des woords is een vroege en levenslang volgehouden training (beter: dril) in het niet uiten, en vervolgens niet meer voelen van boosheid.

Velen zien bij zichzelf, en dus ook bij hun patiënten, angst en lichamelijke angst-spanningsequivalenten ten onrechte aan voor woede. Maar woede is iets anders dan angst. Deze verwarring berust op een zeer veel voorkomend misverstand. De uitweg is, simpel gezegd, nagaan respectievelijk navragen van de lichamelijke begeleidingsverschijnselen. Woede voelt als een dynamische vlam in de thoracale streek. Angst uit zich in zweten, hartkloppingen, gespannen schouders, nek en ledematen, sensaties in de buik, vage benauwdheid, beklemming op de borst, slecht slapen, malen, en dergelijke.

Affecten zijn oordelen. Angst verwijst naar een extern of intern gevaar. Woede naar aantasting van integriteit waaronder belangen. Wanneer angst gevoeld wordt wanneer woede te verwachten zou zijn, is sprake van een intern gevaar (woede). Anders gezegd, iemand die angstig wordt in plaats van woedend, is bang voor zijn woede.

Dus, wanneer je iets leest wat je niet begrijpt, ga na of je je kwaad, beschaamd of in eigen ogen van je waarde beroofd voelt. Beslis dan of je je onbegrip (hopelijk) in begrip wilt (kunnen) omzetten, door een nadere vraag te stellen.

Tegenspraak, bijvoorbeeld in de vorm van een vraag, bevordert autonomie.

Tegenspraak nalaten belemmert autonomie.

Kaspar Mengelberg