DeVrijePsych adviseert u om een Restitutiepolis te nemen!

 

 

Restitutie polis en Natura polis

Er bestaan twee stelsels van vergoedingen door (zorg-) verzekeraars. Dit zijn het zogenaamde restitutiestelsel en het naturastelsel.

 

De patiënt neemt van de behandelaar een dienst af, namelijk de behandeling. De patiënt kan de behandelaar direct, d.w.z. zonder tussenkomst van de verzekeraar, voor deze dienst betalen. Dit is mogelijk wanneer hij (of zij) de rekening uit eigen middelen kan voldoen, of wanneer hij de aan de behandelaar betaalde bedragen door de ziektekostenverzekeraar vergoed (gerestitueerd) krijgt. Zo werkt het restitutiestelsel.

 

Bij de huidige AWBZ-financiering van psychiatrie-psychotherapie wordt de rekening van de behandelaar daarentegen niet door de patiënt maar door de verzekeraar (i.c het Zorgkantoor AWBZ) betaald, afgezien van de eigen bijdrage. Verzekeraar levert de behandeling in natura aan de patiënt. Zo werkt het naturastelsel.

 

De meeste huidige particuliere ziektekostenverzekeringen (en vele schadeverzekeringen) werken volgens het restitutiestelsel. De Ziekenfondsen (en vele uitvaartverzekeringen) volgen het naturastelsel.

In het restitutiestelsel is de patiënt vrij om zelf de behandelaar te kiezen.

Zo werkt ook de autoschadeverzekeraar, de verzekerde is vrij in de keuze van de reparateur die hij in eerste instantie zelf betaalt. In het naturastelsel niet; hier binnen kan hij slechts kiezen tussen behandelaars die door de verzekeraar gecontracteerd zijn. In analogie hiermee levert een uitvaartverzekering een begrafenis in natura. De uitvaartverzekeraar heeft hiertoe een betaalrelatie met kistenleverancier, begraafplaats enzovoort. De nabestaanden niet.

 

In het restitutiestelsel is geen sprake van een contractuele relatie tussen behandelaar en verzekering. De behandelaar doet zijn werk professioneel autonoom. De behandeling krijgt gestalte in overleg met de patiënt.

Het spreekt vanzelf dat verzekeraars die het naturastelsel volgen aan hun betaalmeesterschap macht over de behandelaars ontlenen. Zij kunnen immers bij het contracten van behandelaars min of meer moeilijk aanvaardbare voorwaarden stellen, die van financiële en ook van niet-financiële aard kunnen zijn.  Wat dit laatste betreft is (o.m.) de informatieverstrekking (naar aard en wijze) aan de verzekeraar door de behandelaar aan de orde.

Anders gezegd, een behandelaar kan een patiënt die op grond van een naturapolis verzekerd is alleen (door verzekering betaald) behandelen wanneer hij een contract met diens verzekeraar heeft. Hierbij kan de verzekeraar de behandelaar contractueel dwingen de verzekerde met een naturapolis te behandelen zoals de verzekeraar dat wil (zie ook Staatstherapie

 

Een behandelaar  kan echter alle patiënten behandelen die een restitutiepolis hebben. In beide gevallen vanzelfsprekend alleen wanneer de polis de specifieke behandeling dekt én indien de verzekeraar hierbij niet alsnog therapie-inhoudelijke voorwaarden stelt! Let op de kleine lettertjes!!

Het restitutiestelsel dient dus zowel het belang van de verzekerde in de zin van vrijheid van behandelaarskeuze, als ook het belang van de behandelaar in de zin van niet onderworpen zijn aan de machtsuitoefening van de verzekeraar die zich ook vak-inhoudelijk met de verrichtingen van de gecontracteerde behandelaar kan bemoeien (Staatstherapie). Het hiervan gevrijwaard blijven is daardoor een tweede belang voor de verzekerde in het restitutiestelsel.

In het toekomstige stelsel volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) vervalt het verschil tussen ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering. Iedereen die (legaal) in Nederland verblijft zal verplicht zijn zich te verzekeren. Nu zijn personen die een inkomen hebben dat groter is dan de ziekenfondsgrens nog niet verplicht zich voor ziektekosten te verzekeren.

Het is te verwachten dat ziektekostenverzekeraars zowel naturapolissen als (duurdere) restitutiepolissen zullen aanbieden.
Het is van belang is te weten welke verzekeraars restitutiepolissen zullen aanbieden. Maar let ook dan op de kleine lettertjes!!

Ook veel behandelaars zijn weinig op de hoogte van de verschillen tussen beide stelsels.

Het is zowel voor de patiënt als de behandelaar van groot belang zich goed op de hoogte te stellen voordat men tot het kiezen van polissen en het aangaan van contracten overgaat.

Het zou voor de hand liggen dat beroeps- en belangenverenigingen van psychiaters en psychotherapeuten hierover een adequaat (pro-restitutie) standpunt innemen en hun leden hieromtrent grondig informeren. Dat is tot op heden niet gebeurd.

Te vrezen valt dat zij dit  ook niet zullen gaan doen. Te zeer hebben de beroepsverenigingen laten zien gebruikelijker wijze en passief achter door anderen bepaalde ontwikkelingen aan te lopen.

 

De kloof tussen bestuurders en leden is groot, te groot. Zoals dit ook in de landspolitiek het geval is.

De enige patiënten - belangenvereniging in Nederland die wel duidelijke standpunten inneemt en voor de belangen van haar leden, patiënten in de psychiatrie, opkomt is de Stichting Pandora  (zie ook  Brief van de Stichting Pandora aan de Leden van de Eerste Kamer der Staten Generaal).

 

Klik HIER voor een uitgebreid en degelijk  (restitutie-)polisadvies

 

© DeVrijePsych